Antrag auf Benutzung gemeindlicher Einrichtungen

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Anrede

Name*

Vorname*

Straße, Hausnr.*

PLZ, Ort*

E-Mail*

Telefon*

Geburtsdatum*

Anlage/Einrichtung*

Freizeitanlage "Steinbruch"

Mehrzweckhalle "Bürgereck"

Jugend-, Vereins- und Gemeindehaus "Wickehof"

Gemeindebus (Nur für Vereine/Verbände aus Espenau!)

am*

für ein/eine*

Anzahl der Personen*

Rechnungsversand / Datenschutz*

Ich bin mit der Versendung der Rechnung / des Nutzungsvertrages per E-Mail einverstanden. Die Versendung erfolgt ohne Ende-zu-Ende-Verschlüsselung über das Internet. Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass wir für eventuelle Schäden keine Haftung übernehmen, da es bei unverschlüsselten E-Mails generell möglich ist, dass unberechtigte Dritte diese auf ihrem Weg durch das Internet abfangen, lesen oder verändern können.

Ich möchte die Rechnung / den Nutzungsvertrag auf dem Postweg erhalten.

Bemerkungen

Sicherheitsabfrage

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Bitte geben Sie die Zeichen aus der Sicherheitsabfrage ein*

Rechtliches:

Mit dem Absenden der Daten erkläre ich mich einverstanden, dass die von mir eingegebenen Daten zur weiteren Verarbeitung elektronisch gespeichert werden.